Владелец автомобиля

Проверяющее лицо

Дата поставки автомобиля

/            /

Регистрационный номер

Показания одометра

км

миль

V.I.N.

Дата появления неисправности

/            /

Год регистрации

/            /

Погодные условия

Ясно

Облачно

Дождь

Снег

Прочее:

Температура

°C ( °F)

Состояние дорожного покрытия

Ровная дорога

Подъем

Спуск

Дорога с гравийным покрытием

Прочее:

Действия, выполняемые на автомобиле в момент появления неисправности

Трогание с места

В режиме холостого хода

Движение

Подробное описание неисправности

Работа предупреждающей лампы системы подушек безопасности

Нормальный режим работы (После перевода выключателя зажигания в положение ON включается приблизительно на 6 секунд, затем выключается.)

Не выключается

Не включается

КДН, отображаемый на экране

Код отсутствия неисправностей

КДН: (Код:                                                                )